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“亿百体育”(受权发布)医疗保障基金使用监督管理条例

时间:2021-08-24 02:33
本文摘要:新华社北京2月19日电《医疗保障资金使用监督管理条例》第一章第一条为加强对医疗保障资金使用的监督管理,确保资金安全,促进资金有效使用,维护公民在医疗保障方面的合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律的规定,本条例的规定。第二条 本条例适用于中华人民共和国基本医疗保险,包括生育保险基金、医疗救助基金和其他医疗保障基金的使用和监督管理。 第三条 医疗保障基金的使用坚持以人民健康为中心,保障水平与经济社会发展水平相适应,遵循合法、安全、公开、便民的原则。

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新华社北京2月19日电《医疗保障资金使用监督管理条例》第一章第一条为加强对医疗保障资金使用的监督管理,确保资金安全,促进资金有效使用,维护公民在医疗保障方面的合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律的规定,本条例的规定。第二条 本条例适用于中华人民共和国基本医疗保险,包括生育保险基金、医疗救助基金和其他医疗保障基金的使用和监督管理。

第三条 医疗保障基金的使用坚持以人民健康为中心,保障水平与经济社会发展水平相适应,遵循合法、安全、公开、便民的原则。因为人是跟着的。第四条 医疗保障资金使用监督管理实行政府监督、社会监督、行业自律和个人诚信相结合。

第五条 县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导,建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体系,加强医疗保障资金使用监督管理。医疗保障资金使用监督。�建设管理能力,为医疗保障资金使用的监督管理提供保障。第六条 国务院医疗保障行政主管部门负责全国医疗保障资金使用的监督管理。

国务院其他有关部门负责。e 在各自职责范围内对医疗保障资金的使用进行监督管理。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障资金使用的监督管理。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责医疗保障基金使用的监督管理。

第七条 国家鼓励、支持新闻媒体开展医疗保障法律法规和医疗保障知识的公益性宣传,对医疗保障资金的使用情况进行舆论监督。医疗保障宣传报道应当真实、公正。县级以上人民政府及其医疗保障等行政管理部门应当遵守。以书面形式征求意见,召开座谈会,听取全国人大代表、政协委员、参保人员代表对医疗保障基金使用情况的意见,畅通社会。

�� 鼓励和支持社会各界参与医疗保障资金使用监管的监管渠道。医疗机构、医药经营单位以下统称医疗机构等单位和医疗卫生行业协会应当加强行业自律,规范医疗服务行为,促进行业规范自律,引导合法合理使用医疗保障基金。第二章基金使用 第八条医疗保障基金的使用应当符合国家规定的支付范围。医疗保障基金的支付范围由医疗保障行政部门组织制定。

国务院有关部门依法处理。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序,补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准,报国务院医疗保障行政部门备案。第九条 国家建立健全全国统一的医疗保障管理制度,提供规范、规范的医疗保障管理服务,实现省、市、县、乡、街道、村社区全覆盖。第十条 医疗保障机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。

做好服务协议管理、成本监控、资金拨付、r。医保基金收支情况,定期向社会公开,接受社会监督。第十一条 医疗保障机构应当与定点医疗机构建立集体协商协商机制,根据公共卫生需要,合理确定定点医疗机构医疗保障基金预算金额和期限。

保护和管理服务,与定点医疗机构协商签订服务协议,规范医疗服务行为,明确违反服务协议的行为及其责任。医疗保障机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医疗机构名单。

医疗保障行政部门应当加强对结论的监督。服务协议的执行。第十二条 医疗保障机构应当按照服务协议的规定及时结算、拨付医疗保障基金。

定点医疗机构应当按照规定提供医疗服务,提高服务质量,合理使用医疗保障基金,维护公民健康权利。第十三。

�定点医疗机构违反服务协议的,医疗保障机构可以督促其履行服务协议,暂停或者拒绝按照服务协议划拨费用,追回违规费用,停职负责人或者有关部门。医疗保障基金的使用 医疗服务直至服务协议终止;定点医疗机构及其相关负责人有权作出陈述和申辩。如果医疗保障机构违反服务协议,则。

指定医疗机构有权要求更正或者要求医疗保障行政部门协调处理、督促整改,也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。第十四条定点医疗机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度,由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理,建立健全考核评价制度。.定点医疗机构应当组织医疗保障基金相关制度和政策的培训,定期检查本单位医疗保障基金的使用情况,及时纠正医疗保障基金的违规使用情况。

第十五条定点医疗机构。�� 工作人员实行实名制就医和药品采购管理规定。

s、核对参保人的医疗保障证明,按照诊疗规范提供合理、必要的医疗服务,如实向参保人开具费用收据及相关材料。呆在床上,呆在床上。过度诊疗、过度检查、分解处方、超量处方、重复处方、不重复收费、超标收费、分项收费、不调换药品、医疗用品、诊疗项目和服务设施,以及不得诱骗、帮助他人就医、购买药品。定点医疗机构应当保证医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除紧急救治等特殊情况外,提供超出医疗保障基金支付范围的医疗服务。

应征得被保险人或其近亲属、监护人的同意。第十六条 定点医疗机构应当按照规定留存财务台帐、会计凭证、处方、病历、诊疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材进出境记录等资料,并按规定办理就医手续。时间。保障信息系统全面准确传输医疗保障基金使用相关数据,向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息,公开医疗费用等信息。

收费结构向社会公开,接受社会监督。第十七条 参保人应当持本人医保证明就医、购药,并主动出示检查。

我。被保险人有权要求定点医疗机构如实开具费用收据及相关材料。

被保险人应当妥善保管医疗保险证明,防止他人冒用。因特殊原因需要委托他人购买药品的,应当提供委托人、受托人的身份证明。参保人应当按照规定享受医疗保险待遇,不得重复享受。

参保人有权要求医疗保障机构提供医疗保障咨询服务,并对改进医疗保障资金使用提出建议。第十八条 医疗保障基金、医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医疗机构及其工作人员在使用医疗保障基金期间,不得收受贿赂或者获得其他服务。� 合法在。我。

第十九条 被保险人不得利用享受医疗保险待遇的机会倒卖药品、收受现金、实物返还等非法利益。定点医疗机构不得为参保人利用享受医保待遇的机会倒卖药品、接受现金、实物返还等非法利益提供便利。

第二十条 医疗保障机构、定点医疗机构等单位及其工作人员、参保人员不得使用伪造、变造、隐匿、涂改、损毁医疗证件、医疗证明、会计凭证、电子信息等信息,或者虚构医疗服务项目等,骗取医疗保障资金。第二十一条医疗保障基金专款专用,任何组织和个人不得侵占、挪用。

第三章监督管理条。22 医疗保障、卫生、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作,建立沟通协调、案件移送等机制,共同做好医疗救治工作。保障资金使用的监督管理。

医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务活动和医疗费用的监管,规范医疗保障办理业务,依法查处违法使用医疗保障基金的行为。法律。第二十三条 国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法,规范、简化和优化医疗机构的定点申请、专业评估。

谈判程序,编制和定期修订服务协议模板。国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法,应当听取有关部门、医疗机构、行业协会、社会公众、专家等的意见。第二十四条 医疗保障行政部门应当加强信息交流,与有关部门共享,创新监管方式,推广信息化应用,建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统,实施大数据实时动态智能监控,加强管理使用共享数据的全过程,确保共享数据的安全。

第二十五条 医疗保障行政部门以医疗保障为基础。风险评估、报告。

结合投诉线索、医疗安全数据监测等因素,确定检查重点,组织专项检查。第二十六条 医疗保障行政部门可以会同卫生、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门进行联合检查。

跨地区医疗保障基金的使用,由共同的上级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门进行检查。第二十七条 医疗保障行政部门可以采取下列措施实施监督检查: 一、进入现场检查; 2、询问相关人员; 3、要求被检查对象提供与检查项目有关的文件、资料,并作出说明和说明; 4.通过录音、录音、录像等方式收集相关信息和资料。拍照或复印; 5、对可能被转移、隐匿、丢失的资料进行封存; 6.聘请有资质的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助检查;法律、法规规定的其他七项措施。

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第二十八条 医疗保障行政部门可以委托遵守成文法。组织实施医疗保障行政执法工作。

第二十九条 对医疗保障基金的使用情况进行监督检查,监督检查人员不得少于两人,并应当出示执法证件。医疗保障行政部门进行监督检查时,被检查对象应当予以配合,如实提供有关材料和信息,不得拒绝、阻挠检查,不得虚报、隐瞒。第三十条 指定医疗机构在。

涉嫌诈骗医疗保障基金支出的,在侦查期间,医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强成本监控等措施,防止损失扩大。定点医疗机构拒绝配合调查的,经医疗保障管理部门主要负责人批准,医疗保障管理部门可以要求医疗保障机构中止医疗保障基金的结算。经调查,发现骗取医疗保障基金支出的,依照本条例第四十条的规定处理;非骗取的医疗保障基金支出,按规定结算。

如被保险人涉嫌诈骗本人。cal保障基金支出并拒绝配合调查,医疗保障是可以的。本部门可以要求医疗保障机构暂停医疗费用网上结算。

暂停网上结算期间发生的医疗费用由被保险人全额支付。经调查,发现骗取医疗保障基金支出的,依照本条例第四十一条的规定处理;非骗取的医疗保障基金支出,按规定结算。第三十一条 医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前,应当听取当事人的陈述和申辩;作出行政处罚或者行政处理决定时,应当告知当事人有权申请行政处罚。

依法复议或者提起行政复议。行政诉讼权。第三十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障机构、会计师事务所等机构及其工作人员不得将主体的数据或者相关信息或者工作中获得、知晓的相关信息用于监督管理使用。

医疗保障基金除此以外的其他目的,不得泄露、篡改、销毁或者非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。第三十三条国务院规定的医疗保险。

�行政部门应当建立定点医疗机构、人员等信用管理制度,按照信用评价等级进行分级分类监督管理,并纳入日常监督检查结果。行政处罚纳入国家信用信息共享平台等相关信息公开系统,按照国家有关规定实施处罚。第三十四条 医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障资金使用监督检查结果,加大对医疗保障资金使用违法案件的曝光,接受社会监督。

第三十五条任何组织和个人有权对违反医疗保障基金的行为进行举报和投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道,依法及时处理有关举报投诉,并对举报人信息保密。经核实属实的举报人,将按照国家有关规定给予奖励。

第四章法律责任。第三十六条 医疗保障机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并给予直接负责的主管人员和其他直接责任人员配合: �� 处罚: 1. 未建立健全的业务、财务、安全和风险管理体系; 2、未做好服务协议管理、费用监控、资金拨付、福利审核及支付等工作; 3.未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、余额等。

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第三十七条医疗保障机构通过伪造、变造、隐瞒、变造、毁损医疗证件、医疗保险等方式,骗取医疗保障基金支出的。证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者编造医疗服务项目等,医疗保障行政部门应当责令备案。d 并处诈骗金额2倍以上5倍以下罚款,并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处罚。

第三十八条定点医疗机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,可以约谈有关负责人:给医疗保障基金造成损失的,责令退还,造成的损失金额为损失金额的1倍以上和2倍。以下罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医疗机构暂停6个有关责任部门的工作。

��涉及使用医疗保障基金不足一年的医疗服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门处理。依法: 1. 解除住院,卧床休息; 2.违反诊疗规范,过度诊疗、过度检查、拆解处方、超量处方、重新处方或者提供其他不必要的医疗服务的;三重收费、超标收费、分项收费;药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施四联置换;五是为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转售药品、接受现金、实物返还,或获取其他非法利益提供便利; 6、将不在医保基金范围内的医疗费用纳入医保基金结算; 7.其他造成医疗保障基金损失的违法行为。第三十九条定点医疗机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门。

责令改正,可以约谈有关负责人;拒不改正的,处一万元以上五万元以下的罚款;其他违反法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理: 1. 建立医疗保障资金使用内部管理制度,或者没有专门机构或人员负责医疗保障资金使用管理的; 2. 未按规定保存财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、获取药品和医用耗材的数据库记录等资料; (三)未按照规定通过医疗保障信息系统传输医疗保障资金使用数据的; 4.未按规定报送监督管理所需信息的。医疗保障基金按照规定报送医疗保障行政部门; 5.未按照规定向社会公开药品费用、成本构成等信息的; 6.除急救、抢救等特殊情况外,未经被保险人或其近亲属、监护人同意,超出医疗保障基金支付范围的医疗服务; 7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或提供虚假信息的。

第四十条定点医疗机构以下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退还,并处骗取数额二倍以上五倍以下的罚款;责令定点医疗机构停止相关责任。部门6个月以上和。

涉及使用医疗保障基金的医疗服务,不得超过1年,直至医疗保障机构终止服务协议;有资格的,有关主管部门将依法吊销其资格: 1. 诱导、协助他人虚假、虚假就医、购买药品、提供虚假证明材料,或者串通他人虚假出具费用的收据; 2.伪造、变造、隐匿、变造、销毁医疗文件、医疗证明、会计凭证、电子信息等相关资料; 3. 制作医疗服务项目; 4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医疗机构实施本条例第三十八条规定的行为之一,骗取医疗保障基金,给医疗保障基金造成损失的,依照规定处理。本文的ns。

第四十一条个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;给医疗保障基金造成损失的,责令退还;属于参保人的,暂停网上结算医疗费用3至12个月:一是将本人的医保证明给他人冒充他人使用;第二,重复享受医疗。保障待遇; 3、利用享受医保待遇的机会倒卖药品、收受现金、实物返还或取得其他非法利益。以骗取医疗保障基金为目的,有前款所列行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人的医疗保障证明以虚假名义就医或者购买药品的;或通过伪造、篡改。使用、隐匿、涂改、销毁医疗证件、医疗证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医疗服务项目,骗取医疗保障基金支出的,除前款规定外,医疗安全管理部门应当骗取一倍以上罚款五倍以下。

第四十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障机构、定点医疗机构及其工作人员受贿或者取得其他违法所得的,没收违法所得,依法对责任人给予处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。第四十三条定点医疗机构违反本条例规定,造成医疗保险。

如有重大损失。o 资金或者其他严重不良社会影响的,法定代表人或者主要负责人5年内不得从事定点医疗机构的经营活动,有关部门依法给予处分。第四十四条违反本条例规定,侵占、挪用医疗保障基金、医疗保障等行政管理部门的,责令收回;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,依法给予处分。第四十五条退回的基金应当退回原医疗保障基金财政专户;罚款和没收的违法所得,依法上缴国库。第四十六条 医疗保障等行政部门,。医疗保障机构、会计师事务所等机构及其工作人员向他人披露、篡改、损毁或者非法向他人提供个人信息或者商业秘密的,由主管人员直接负责,其他直接责任人员依照有关规定处罚法律;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。

第四十七条医疗保障等行政部门的工作人员对医疗保障基金的使用进行监督管理。��滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法予以处罚。第四十八条违反本规定,构成违反治安管理行为的,依法给予治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

遵守法律。违反本规定,给有关单位或者个人造成损失的,应当依法承担赔偿责任。

第五章附则 第四十九条职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障基金的使用监督管理,参照本规定执行。居民大病保险基金的使用按照国家有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监督。

第五十条本规定自2021年5月1日起施行。编辑:梁静。


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